Судді Арцизького районного суду
Одеської області
______________________________________
(прізвище, ініціали судді)
______________________________________
(прізвище)
______________________________________
(ім’я)
______________________________________
(по батькові)
______________________________________
______________________________________
Заява
Прошу Вас надати дозвіл на побачення з підсудним (засудженим) _____Прізвище Ім’я По-батькові (повністю) , дата народження, стаття обвинувачення____ , який є моїм ____(ступень родинного зв'язку)____
Дата «__» ____________ 201__року Підпис